Preguntas normales, respuestas sin humo.
Hábitos15 de octubre de 2026 · 5 min
Dos guías independientes —la del Colegio Americano de Médicos y la europea de 2023— ponen la terapia cognitivo-conductual del insomnio como primera línea, por delante de cualquier pastilla. El mayor ensayo que lo ha demostrado por internet trata a 1.711 personas. Repasamos qué contiene, qué midió y qué no midió.
El cuaderno en blanco es la parte menos popular de la terapia: el diario de sueño es la base del diagnóstico y también de la evaluación del resultado.
Respuesta cortaLas dos guías que revisaron la evidencia coinciden: la terapia cognitivo-conductual del insomnio va primero, y las pastillas solo se añaden si eso no basta. Ninguna de las dos dice que el tratamiento valga para siempre.
Hay un consejo sobre el insomnio que se repite desde hace veinte años y que casi nunca se dice con su nombre: la primera línea no es una pastilla, es una terapia con abreviatura incomoda. TCC-I en español, CBT-I en inglés. Llevaba tiempo queriendo entender qué se mide exactamente cuando alguien afirma que funciona, y la respuesta corta es que la evidencia es mucho más sólida que la de cualquier suplemento que se anuncie para dormir, y a la vez mucho menos glamurosa: no hay frasco, no hay efecto inmediato, hay un cuaderno.
La American Academy of Sleep Medicine ([PMID 33164741]) encargó a nueve expertos en medicina y psicología del sueño a revisar la evidencia. Localizaron 1.244 estudios, 124 pasaron los criterios de inclusión y 89 dieron datos suficientes para el análisis estadístico. Y entre lo que revisaron no estaba solo la terapia cognitivo-conductual: también las terapias breves, el control de estímulos, la restricción del tiempo en la cama, el entrenamiento en relajación, la higiene del sueño, la biorretroalimentación, la intención paradójica, el reentrenamiento intensivo del sueño y el mindfulness. Cada uno por separado, y la combinación.
Esa lista es la respuesta a la pregunta de qué ocurre en realidad durante el tratamiento: el insomnio crónico no es un problema de higiene. La higiene del sueño aparece ahí como una intervención a evaluar, al lado de las demás, no como el tratamiento.
El Colegio Americano de Médicos publicó en 2016 una recomendación sobre el insomnio crónico en adultos, construida sobre una revisión sistemática de ensayos aleatorizados publicados en inglés entre 2004 y septiembre de 2015. Su recomendación 1 es que todas las personas adultas reciban terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial, con recomendación fuerte y calidad de evidencia moderada ([PMID 27136449]). La recomendación 2, ya con recomendación débil y calidad baja, dice que si la terapia no ha funcionado, la decisión de añadir un fármaco se tome hablando de beneficios, daños y costes.
La guía europea de 2023 llega a lo mismo con más detalle y con un sistema de grados propio. La terapia cognitivo-conductual es la primera línea en adultos de cualquier edad, incluidos los pacientes con comorbilidades, y se puede aplicar en persona o en formato digital. Sobre lo que va después también es más concreta que la americana: benzodiacepinas, agonistas de receptores benzodiacepínicos, daridorexant y antidepresivos sedantes a dosis bajas durante un máximo de cuatro semanas; antagonistas del receptor de la orexina hasta tres meses o más en algunos casos; melatonina de liberación prolongada hasta tres meses en personas de 55 años o más. Y una lista de lo que la misma guía dice que no se recomienda para el insomnio: antihistamínicos, antipsicóticos, melatonina de liberación rápida, ramelteon y fitoterapéuticos. También dice que la actigrafía no se recomienda para la evaluación rutinaria del insomnio.
Dos guías, construidas por equipos distintos, en años distintos, con la misma conclusión: primero la terapia, después, si hace falta, la pastilla.
En 2019, Espie y colaboradores publicaron en JAMA Psychiatry un ensayo aleatorizado en dos grupos por internet con 1.711 participantes que declaraban síntomas de insomnio. Un grupo recibió terapia cognitivo-conductual digital y el otro educación en higiene del sueño, ambos añadidos a la atención habitual. Las mediciones se hicieron al inicio, a las cuatro, ocho y veinticuatro semanas.
Los resultados más interesantes están en las medidas del día, no en las de la noche. En salud funcional, medida con el PROMIS, cuya escala va de 10 a 50 y en la que más es mejor, la diferencia ajustada en la semana ocho fue de 1,76 puntos, con intervalo de confianza entre 1,24 y 2,28; en la semana veinticuatro, la misma: 1,76, entre 1,22 y 2,30. En bienestar psicológico, con una escala de 14 a 70, la semana ocho dio 2,68 puntos, entre 1,89 y 3,47, y la veinticuatro 2,95, entre 2,13 y 3,76. Y en calidad de vida relacionada con el sueño, donde más puntuación significa peor, el cambio fue de menos 17,60 puntos en la semana ocho, entre menos 20,81 y menos 14,39, y de menos 18,72 en la veinticuatro, entre menos 22,04 y menos 15,41. Todos por debajo de 0,01.
La parte que más me gusta es la del final: la reducción de los síntomas de insomnio medió entre el 45,5 % y el 84,0 % de esos cambios. Es decir, que la mejora no fue un efecto colateral de haber dormido mejor, sino que pasó por dormir mejor.
Y la parte que hay que leer con lupa: la autora principal es fundadora, directora médica y accionista de la empresa que fabrica el programa digital, y dos coautores declaran apoyo no financiero de esa misma empresa. No invalida el ensayo, pero un ensayo sin conflicto de intereses mide otra cosa.
Tres cosas. Primera: los grupos del ensayo no representaban a la población general. El 77,7 % eran mujeres y el 91,1 % se identificaban como blancas, con una edad media de 48,0 años. Segunda: el grupo de comparación recibió educación en higiene del sueño, no un placebo ni un tratamiento nulo; es un control activo, y eso vuelve conservador el efecto medido. Tercera: una diferencia ajustada de 1,76 puntos en una escala de diez a cincuenta no es una curación; es una mejora pequeña que se acumula durante semanas.
Y hay un cuarto punto, que es el que más cuesta explicar: la guía europea menciona la fototerapia y el ejercicio como posibles terapias complementarias de la cognitivo-conductual, con grado B. Complementarias. No sustitutas.
Mi conclusión, que es una opinión y no un dato: si llevas años probando cosas para dormir y nada te convence, el paso que casi nadie da no es comprar el frasco que falta, es hacer el trabajo aburrido que la evidencia sostiene. Un cuaderno, unas reglas sobre la hora de levantarse, varias semanas. Las guías de los dos lados del Atlántico coinciden en el orden, y eso, para mí, es lo más sólido que se puede decir de un tratamiento que no se vende en ninguna farmacia.
De dónde salen los datos
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