Hay una expectativa muy extendida sobre la melatonina que esta literatura no
respalda: que sea un tratamiento del insomnio crónico. No lo es, y no es una
cuestión cuestión de marketing: es una cuestión de lo que los ensayos miden y lo que
encuentran.
Dos documentos de 2023 y 2024 lo demuestran, y lo demuestran de forma
particularmente útil, porque no son revisiones de una sola sustancia: son
comparaciones de veinte.
La revisión en red: 69 estudios, 17 319 personas, 20 fármacos
La revisión sistemática y meta-análisis en red publicada en 2023 en Sleep
Medicine Reviews es, hasta donde llega este documento, el trabajo más completo
sobre tratamiento farmacológico del insomnio en adultos.
El diseño: ensayos controlados con placebo o de comparación directa para
insomnio primario en adultos, comparando 20 fármacos. Búsqueda en ocho
bases de datos y siete registros de ensayos, desde su inicio hasta el 1 de
marzo de 2022. Desenlaces principales: latencia de sueño, tiempo
despierto después del inicio del sueño y retirada por eventos adversos.
Desenlaces secundarios: tiempo total de sueño, eficiencia, calidad del sueño y
eventos adversos. Todo evaluado con intervalos de confianza creíbles al 95 % y
con la confianza en la evidencia medida por GRADE.
El volumen: 22 538 registros identificados, 69 estudios incluidos,
17 319 pacientes.
Los resultados, y lo que significan
El hallazgo central es que los fármacos no son intercambiables. La revisión
los clasifica por familias y los ordena:
- Los antagonistas del receptor de orexina son más eficaces que los fármacos
similares a las benzodiacepinas y que el placebo en tiempo despierto y
eficiencia, y mejores que los agonistas de los receptores de melatonina en
latencia, tiempo despierto y eficiencia.
- Ocupan el primer puesto en los cuatro desenlaces principales: latencia de
sueño (valor SUCRA 0,84), tiempo despierto (0,93), tiempo total de sueño (0,86)
y eficiencia (0,96).
- Lemborexant y daridorexant, dos de ellos, superaron al placebo en latencia,
tiempo despierto y tiempo total de sueño, con buena tolerancia.
Ahora la frase que importa, porque es donde entra la melatonina:
- Los agonistas de los receptores de melatonina también pueden ser eficaces
para el insomnio de inicio del sueño, con buena seguridad.
Lea con atención: también pueden ser. Para el insolmio de inicio del sueño.
Con buena seguridad. Hay tres limites en una frase. No es «son eficaces», es
«pueden ser»; no es «para el insomnio», es «para el inicio del sueño»; y la
seguridad es buena, lo cual es un dato sobre efectos adversos, no sobre eficacia a
largo plazo.
Y sobre la melatonina como tal —el Readers()
complemento OTC que se compra sin receta— este documento no dice nada, porque no
es un fármaco del ensayo. Esa distinción importa más de lo que parece.
La otra melatonin side: por qué los estudios anteriores discrepaban
El segundo documento, publicado en 2024 en el Journal of Pineal Research, no
analiza el insomnio crónico sino la melatonina exógena como-promotora del sueño.
El documento tiene un detalle más: ， ：
Los estudios previos han informado de resultados inconsistentes sobre los
efectos de la melatonina exógena sobre el sueño, y una posible explicación es
la heterogeneidad en el calendario y la cantidad administradas.»
Es decir: los estudios discrepaban, y los propios autores apuntan a una razón
metodológica. Esta página no reproduce las cantidades ni las horas de
administración que aparecen en el documento, por dos razones: no es consejo de
salud pública, y la discrepancia que este artículo analiza no está en el número,
está en la variación entre estudios.
Lo que sí revela el documento, y que merece atención, es el tamaño del material:
26 ensayos aleatorizados publicados entre 1987 y 2020, 1689 observaciones.
Veintiséis estudios que llegan a conclusiones distintas sobre la misma molécula no
es un problema de la molécula. Es un problema de cómo se mide.
Dónde encaja otra categoría: los péptidos para dormir
En el mismo campo de la literatura sobre el sueño, los péptidos son otra categoría.
Lo relevante aquí no es la molécula. Es el patrón que acabamos de ver repetido
por tercera vez en este artículo: una categoría que llega al mercado con una
expectativa y sale de la literatura con un alcance mucho más estrecho del que
sugiere la promesa.
Lo que no demuestran estos dos documentos
No demuestran que la melatonina no funcione. Demuestran que, dentro de un
comparativo de veinte fármacos para el insomnio primario en adultos, su familia
queda por debajo de los antagonistas de orexina en los desenlaces principales.
No demuestran que la melatonina sea un tratamiento del insomnio crónico.
Ninguno de los dos documentos lo afirma. El segundo habla de promoting el sueño,
no de tratar un trastorno.
No demuestran nada sobre el uso prolongado. La frase de la revisión en red
es literal: «los efectos adversos a largo plazo de todos los medicamentos son
inciertos». Y la revisión de 2024 no aporta un seguimiento comparable.
No demuestran nada sobre la melatonina como suplemento de venta libre. El
documento de 2023 analiza agonistas de receptores de melatonina, que son
fármacos, no el complemento que se compra en una tienda.
No demuestran que 26 estudios discrepantes signifiquen que no hay efecto. La
heterogeneidad en el calendario y la cantidad es, en los propios términos del
documento, una explicación propuesta para la inconsistencia — no una explicación
descartada. Puede haber efecto y mala metodología a la vez.
No demuestran que el mejor número sea el mejor tratamiento. Un valor SUCRA de
0,96 mide posición relativa entre las veinte moléculas del análisis. No mide
tamaño de efecto, ni tolerancia individual, ni nada sobre su vida.
Las cuatro preguntas antes de concluir
- ¿Qué desenlace? Latencia, eficiencia, tiempo despierto y calidad del sueño
no son lo mismo, y una molécula puede mover uno y no otro.
- ¿Qué población? Insomnio primario en adultos no es lo mismo que dormir mal
durante una semana.
- ¿Qué duración? Ninguno de los dos documentos cierra la pregunta de los
efectos a largo plazo.
- ¿Qué familia? Los agonistas de melatonina pueden ser eficaces para el
inicio del sueño. Eso no los convierte en la primera opción de una revisión
que los coloca por debajo de otra familia en cuatro de cuatro desenlaces.
La cuarta es la que separa el titular del dato.
